etat de santé en algerie

Quel est l’état de la santé en Algérie ?   

L’état de la santé en Algérie est préoccupant. En particulier le secteur public, qui est victime d’une gestion administrative centralisée ne laissant pas de place  à la réflexion et à la proposition. L’Algérie a choisi un modèle social semblable à celui de la France. Pour des raisons stratégiques, la santé publique doit constituer l’essentiel des prestations de santé. L’Algérie a les moyens d’offrir aux citoyens les soins nécessaires, avec les assurances sociales ou en prenant carrément à sa charge les opérations chirurgicales et les traitements. Il se trouve que ces dernières années, si les budgets de la santé ont été conséquents, leur gestion et leur utilisation ont été faits d’une façon chaotique. Ce qui a provoqué des conflits sociaux, des disparités régionales et des erreurs fondamentales dans le fonctionnement des espaces publics de santé. Et surtout une perte de confiance de la part du citoyen dans le secteur de la santé publique.

Aujourd’hui, lorsque le citoyen lambda, est malade, sa première réflexion est d’aller dans le privé. Ce n’est pas normal. L’État a quand même consenti des efforts, avec son modèle de soin français, où les prestations de soins et l’accès au succès sont totalement garantis à tout citoyen algérien. Or, la réalité du terrain montre le contraire. Le rendement des hôpitaux publics n’a pas été à la hauteur des dépenses consenties.

Vous dites que les hôpitaux publics sont mal gérés, ne faut?il pas alors confier leur gestion à des étrangers ?

L’État doit rester souverain sur la gestion de la santé en général et des hôpitaux en particulier. Un peuple en bonne santé est un peuple qui peut travailler, être à la disposition des États pour toute éventualité. Le secteur de la santé est aussi stratégique que la défense nationale. Les Algériens doivent penser à déterminer leurs besoins en matière de santé pour développer des politiques de prévention conséquentes ainsi que les traitements appropriés. Si on donne la gestion des hôpitaux aux étrangers, c’est une pénétration dont on connait peut?être les tenants, mais pas les aboutissants.

Déjà, en matière de médicaments, nous ne sommes pas maîtres du tout de notre action médicamenteuse. Un exemple : nous avons importé des quantités considérables de Tamiflu, ce vaccin contre le virus A H1N1, qui s’est avéré ensuite être une véritable arnaque. C’est l’une des facettes de la pression exercée par les grandes firmes pharmaceutiques. La gestion n’est pas tout à fait en cause dans la situation des hôpitaux algériens. 

Que faut-il faire pour permettre aux hôpitaux publics de jouer pleinement leur rôle ?

Le service public doit représenter 80 % du secteur de la santé, comme c’est le cas en France. Les 20 % restants, c’est pour les des gens qui ont les moyens de se soigner dans le privé. Partant de là, le parc de la santé public mis à la disposition des citoyens est à revoir. Nous passons notre temps à réparer de vieux hôpitaux comme  Parnet, qui date des années 1940, Mustapha, Maillot, Annaba et Constantine, construits dans les années 1950. Alors qu’il est plus facile de construire des hôpitaux modernes, faciles d’accès et qui permettent de mieux soigner les citoyens, de faire des économies de temps, de chauffage, etc. C’est un investissement probablement onéreux, mais qu’il faut faire dans notre pays.

La médecine est interventionniste aujourd’hui. L’hôpital doit être accessible par hélicoptère. L’hôpital Mustapha, situé au centre?ville d’Alger, n’est pas facile d’accès à cause des embouteillages. Les équipements hospitaliers sont à revoir. Il est inacceptable d’avoir des blocs opératoires qui ne répondent pas aux normes. Il est inacceptable aussi que le consommable manque dans les hôpitaux.

Les malades se plaignent souvent du comportement du personnel médical dans les hôpitaux…

Pour le personnel médical, il y a des choses à revoir aussi. Donner la chance aux jeunes qui font des efforts. Il y a aujourd’hui des médecins plus anciens qui occupent encore des postes alors qu’ils devaient partir à la retraite. Près de 60 % des médecins hospitaliers sont des femmes. La profession se féminise. Le problème des zones déshéritées ne peut pas être réglé par le service civil. Il faut des solutions persuasives. Le personnel médical doit être payé comme les fonctionnaires de Sonatrach. Pourquoi une secrétaire de Sonatrach a?t?elle des billets d’avion gratuits pour rentrer chez elle et le médecin non ? Les jeunes considèrent le service civil comme une condamnation. Dès qu’ils en trouvent l’occasion, ils reviennent aussitôt au nord ou partent à l’étranger. Il ne s’agit pas de revoir la carte sanitaire mais de réfléchir à des solutions pour mieux rentabiliser les compétences médicales.

Il y a aussi un problème de lois qu’il faut résoudre. Par exemple, la loi sanitaire de base date de 1985. Elle est devenue obsolète. La pratique de la médecine a changé depuis vingt ans. Cette loi est à refaire à condition que tous les professionnels de la santé puissent y contribuer. Une telle loi, qui engage la santé sur vingt ans, ne peut être faite par deux ou trois fonctionnaires du ministère de la santé. Il est clair que le médecin choisit un statut. S’il est dans le service public, il a une mission de soins, d’enseignement et de prévention. Dans le privé, le médecin a d’autres règles. 

À combien évaluez-vous le nombre de médecins algériens qui travaillent à l’étranger ?

Selon des statistiques de l’Ordre des médecins français, il y aurait près de 4 000 médecins algériens, toutes spécialités confondues, en France métropolitaine. Ces médecins n’ont pas des statuts à la hauteur de leurs compétences. Ils tiennent les urgences et s’occupent d’autres tâches plus difficiles. En plus de la France, le Canada et les pays maghrébins attirent les médecins algériens. Nous formons pour les autres.

Le nombre de médecins est-il suffisant en Algérie ?

Largement. Le ratio est d’un médecin pour 800 habitants en Algérie. Les normes de l’OMS, c’est un médecin pour 1 000 habitants

Dans le privé, l’accueil des malades est mauvais. Les cabinets médicaux sont souvent pleins et les médecins ne travaillent pas sur rendez?vous. Pourquoi les médecins ne s’organisent?ils pas pour mieux accueillir les patients ?

Dans le privé, il y a des spécialités qui sont très sollicitées. Ce n’est pas normal. Les malades n’ont pas confiance dans le secteur public. Lorsqu’on a un problème, on cherche d’abord la compétence qui normalement existe dans le secteur public. Dans le privé, c’est le confort et le traitement personnalisé qui sont recherchés. En France, le privé travaille sur rendez?vous. Chez nous, le privé est trop sollicité parce que dans le public, il n’est pas facile d’obtenir des rendez?vous, il y a des pénuries de consommables, le chef de service n’est jamais là, le maitre assistant très occupé. Le secteur public est désorganisé.

Les syndicats ont eu raison de poser le problème des rétributions. Ils ont été méprisés par l’ancien ministre de la Santé. Il y a eu des grèves qui ont duré anormalement dans le secteur public. Même les hauts responsables de ce secteur ne s’étaient pas inquiétés. Cela a contribué à décrédibiliser davantage le secteur public. Il faut des discussions avec les partenaires sociaux. Les Algériens sont d’excellents médecins. Il faut leur donner les moyens. Si l’État était dans de mauvaises dispositions financières, à ce moment?là, on ferait des économies. Mais comment expliquer que nous avons toujours des pénuries de médicaments alors qu’à la fin de l’année, on terminera avec 20 milliards de dinars d’importation de médicaments. 

Comment évaluez-vous les premières décisions du nouveau ministre de la Santé ?

Nous avons accueilli avec beaucoup de satisfaction la nomination du Professeur Abdelaziz Ziari, qui est médecin, à la tête du ministère de la Santé. Les premières décisions sont très encourageantes. Nomination du DG de l’Agence nationale du médicament, en application d’une loi votée en 2008, réception des syndicats pour reprendre le dialogue social. En ce qui nous concerne, nous espérons une démocratie participative. Nous avons des propositions et nous voulons que les secteurs public et privé puissent coexister en Algérie. Et surtout avoir un niveau de médecine comparable au moins à celui des années 1980. Ces dernières années, malgré les moyens colossaux et les dépenses faramineuses, les résultats n’ont pas suivi. Nous espérons être reçus. 

Quelles sont, selon vous, les mesures urgentes à prendre dans l’immédiat ?

Effectivement, il ya des mesures à prendre sans plus attendre. Réactiver la lutte contre les maladies chroniques, en particulier le plan anticancer, et assurer la disponibilité des médicaments anticancéreux. La mutation épidémiologique est là. Sur le plan de la localisation des structures de santé publique, les Algériens n’ont plus confiance dans les structures dites de proximité. Tout le monde afflue vers les grands hôpitaux qui croulent sous une pression considérable. Il faut redonner confiance aux citoyens algériens qui préfèrent aller en Tunisie pour se faire soigner alors que ce pays n’a pas les moyens de l’Algérie. Il y a une sorte de désespérance du malade algérien. Il n’a plus confiance en la médecine. C’est dramatique.

Il faut remettre la santé au cœur de la politique. Lorsqu’on dit au malade qu’on veut l’hospitaliser, c’est comme si on avait signé son arrêt de mort. Un Conseil de gouvernement doit être consacré à la santé. Il faut des actes de prévention. Pour mieux lutter contre les cancers, par exemple, il faut agir au début. Pour le diabète, il faut essayer d’influer sur le mode négatif de consommation des Algériens. Il ne faut pas se contenter de petites campagnes. Même chose pour les maladies cardiaques. Il faut frapper les imaginations. C’est cela la prévention primaire. Nous consommons beaucoup d’antidiabétiques, en particulier l’insuline, ce qui fait le bonheur des laboratoires nordiques et français. On ne peut produire de l’insuline parce que ce sont des procédés complexes. En matière de médicaments, l’investissement national, qui doit être important, doit se concentrer sur le générique, qu’il faut surveiller. Il faut qu’on soit sûr de leur bioéquivalence. Le médicament le plus récent est le plus cher.

L’Algérie ambitionne de réaliser, en partenariat avec des laboratoires américains, un centre de biotechnologie. Êtes-vous confiant quant à la réalisation de ce projet ?

 

Il ne faut pas croire aux illusions. Les Américains veulent s’installer chez nous juste pour faire des essais cliniques ? Comment peut?on imaginer qu’ils vont produire des médicaments de dernière génération et les mettre gratuitement à la disposition des Algériens ? Pour mettre au point une nouvelle molécule, il faut parfois un investissement de 100 millions de dollars. Il faut savoir ce que l’industrie algérienne peut faire sous contrat. Encourager l’investissement productif. 

 

 

Comment peut-on rétablir la confiance en la médecine publique alors que les responsables algériens se soignent presque tous à l’étranger ?

 

Il faut justement que les responsables donnent l’exemple. Je ne parle pas du président de la République. Il a droit à des égards. Il est arrivé que dans certains pays très développés, on, puisse demander l’avis d’un autre pays, sur la santé d’un président. Mais chez nous, dès qu’un citoyen lambda accède à une petite responsabilité, il cherche une prise en charge pour aller se faire soigner à l’étranger. Il y a des limites. Parce que la confiance est rompue. En Algérie, il y a beaucoup de bons médecins qu’il faut organiser. On doit payer les gens à hauteur de leur sacrifice. Des fonctionnaires touchent trois fois plus qu’un médecin. Ce n’est pas normal. 

 

 

Outre la pénurie de médicaments, les vaccins pour bébés manquent aussi chez nous…

 

L’Algérie était leader dans la lutte contre les maladies infectieuses, maintenant nous sommes confrontés à des problèmes de distribution. Pourtant, dans la lutte contre la tuberculose, l’Algérie a fait école dans le monde. Elle a mis au point un traitement contre la tuberculose vénéré dans le monde.

 

 

Les erreurs médicales sont nombreuses en Algérie. Avez?vous des plaintes de la part de malades ?

 

 Nous avons 200 dossiers de plaintes pour erreurs médicales. D’autres plaintes ont été déposées au niveau de la justice. Nous revendiquons la dépénalisation de l’erreur médicale. Souvent, des médecins qui ne sont pas responsables d’erreur médicale se retrouvent en prison. Un médecin n’est pas un délinquant.

 

 Amélioration de la formation paramédicale pour une meilleure prise en charge du patient.

Le président de l’Association algérienne scientifique des paramédicaux, M. Mahdjoub Benali, a plaidé jeudi à Alger, pour l’amélioration de la formation en vue d’une meilleure prise en charge du patient.

Les pouvoirs publics ont arrêté un programme de formation au profit du corps paramédical pour améliorer le niveau, a indiqué M. Benali en marge du colloque international des paramédicaux appelant ce dernier à relever le défi au regard de l’importance qu’il revêt. 

Les participants venus du Canada, de France, de Tunisie et du Maroc ont présenté des exposés sur les expériences de leurs pays respectifs et le rôle du corps paramédical dans le cycle des soins. Mme Anne Marie, chef d’un service de formation paramédicale (France), a affirmé que son pays a mis en place des cadres juridiques fixant le rôle de l’agent paramédical et la mission de l’auxiliaire médicale qui est en mesure, en vertu de la loi, de prescrire des ordonnances.

Elle a précisé qu’en France, le malade a le droit de prendre connaissance du dossier médical, soulignant que le médecin et le paramédical doivent tenir compte de l’accord du patient quant au traitement prescrit. 

De son côté, M. Robert Grande, président du conseil canadien de la certification des entreprises en gestion et formation, a insisté sur la réunion des moyens indispensables à l’établissement hospitalier et la collaboration médecins/assistants paramédicaux et, même l’administration, pour l’amélioration de la prise en charge du malade et de la qualité des soins.

Salem Boudouh, de l’hôpital de Genève (Suisse), a relevé quant à lui, la qualité des soins prodigués dans ce pays qui diffèrent totalement, selon lui, de ceux suivis en Algérie car les prestations sanitaires sont prises en charge par des sociétés d’assurances privées. Les établissements hospitaliers suisses se distinguent par une « gestion rigoureuse », a-t-il dit avant de faire remarquer que tous les acteurs du secteur sanitaire sont au service du malade. 

Les hôpitaux sont tenus de rédiger des rapports médicaux détaillés sur les dépenses prises en charge par les sociétés d’assurances, a-t-il encore argué. Par ailleurs, le ministère de la santé a ouvert en collaboration avec le ministère de l’enseignement supérieur 7982 places pédagogiques de formation paramédicale pour l’année universitaire 2012/2013 dans 32 instituts de formation spécialisée.

Cette opération s’inscrit dans le cadre de la formation du corps paramédical conformément au système « LMD » au profit de bacheliers dans les filières sciences et lettres, sans concours et avec garantie d’emploi à la fin du cursus.      Selon les deux ministères, le nombre des places pédagogiques devra augmenter pendant les prochaines années « en fonction des besoins de chaque région dans les différentes spécialités », rappelant l’inscription de nouvelles spécialités

L’amélioration des approvisionnements des établissements publics en produits pharmaceutiques et équipements pour

ALGER – L’amélioration des approvisionnements des établissements publics en produits pharmaceutiques et équipements pour une meilleure prise en charge sanitaire du citoyen compte parmi les actions prioritaires du gouvernement dont le plan d’action est présenté mardi à l’Assemblée populaire nationale.

A ce titre, le gouvernement procédera à l’amélioration des approvisionnements des établissements publics et des officines ainsi que des circuits de distribution.

Le gouvernement travaillera aussi à l’instauration de la rigueur dans la gestion des stocks au niveau de la PCH et des établissements de santé pour prévenir les pénuries.

Le renforcement de la production nationale, la promotion du générique et la réhabilitation de l’Institut Pasteur d’Algérie, figurent parmi les buts visés par le gouvernement.

Le gouvernement veillera aussi à la mise en place de l’homologation, de la normalisation et de la promotion de l’assistance technique des équipements.

En matière de développement, le gouvernement procédera à l’intégration de la formation paramédicale dans le système universitaire (LMD) et la mise en place d’instituts nationaux de formation supérieure paramédicale et de sages-femmes avec l’initiation de programmes de formations qualifiantes dans les domaines de santé prioritaires.

Le gouvernement veillera dans le même sens à la régulation des flux de recrutement dans les différentes spécialités et à l’élaboration de programmes de formation initiale à l’émergence de nouveaux métiers de santé.

Le développement d’une stratégie de formation d’équipement et d’intersectorialité ainsi que le renforcement de l’appareil de formation initiale avec la réception des nouvelles structures de formation, figurent parmi les buts visés par le gouvernement.

Le gouvernement veillera aussi au développement du réseau des TIC et du e. Learning.

Sur le plan du système d’information, de l’informatique et de la communication le gouvernement mettra en place un site web. Un dossier électronique médical sera conçu et réalisé afin d’améliorer la qualité des soins, la prise en charge des patients et la gestion opérationnelle des services hospitaliers.

S’agissant de la prise en charge médicale des habitants des Hauts plateaux et du sud, celle-ci sera améliorée à travers le lancement du réseau pilote de consolidation et pérennisation du système télémédecine.

Le gouvernement procédera, enfin, à l’adaptation de la loi sanitaire de 1985, à travers l’élaboration d’un nouveau projet de loi qui sera introduit en 2013.

 

Amélioration de la certification des causes médicales de décès

En Algérie, la mise en application de ce modèle pour l’homogénéisation de l’information

sanitaire à l’échelle nationale reste primordiale.

De façon globale, son objectif est d’élaborer et de décrire des statistiques de causes de décès,

ce qui suppose le recueil de l’information, le traitement informatique des données recueillies

(codage au moyen de la 10éme classification internationales des maladies), l’analyse

statistique de ces données, l’interprétation épidémiologique, l’exploitation et la diffusion des

résultats.

Ces données constitueront une source d’information sur l’état de santé de la population

algérienne et devront permettre la planification, la gestion et l’évaluation des services et des

programmes de santé.

La réalisation de cet objectif est cependant tributaire de la coopération très active et continue

de la part de tous les praticiens du secteur publique et privé.

L’amélioration de la prise en charge médicale, une impérieuse nécessité

Les enfants et nourrissons sont très fragiles face aux maladies pouvant survenir dans une période de leur âge. Leur corps qui se développe en cette période permet de rendre plus efficace leur système de défense. Cependant l’absence de prise en charge sur le plan nutrition peut nuire à leur santé et les affaiblit face à certains types de maladies comme la varicelle et la grippe, lesquelles constituent des épidémies aux conséquences graves.

Au niveau de la wilaya de Aïn Defla, les enfants en bas âge sont victimes de certaines maladies parfois graves sur leur santé et risquent d’influer à la longue sur leur vie entière. Généralement cela est dû à l’absence d’une culture de santé chez les parents ou nombre d’entres eux prennent ce volet à la légère et, ce, pour différentes raisons liées au niveau de vie et d’instruction des parents, lesquels, à cause de la dégradation du pouvoir d’achat, n’arrivent pas a procurer une alimentation équilibrée, capable de renforcer leur système de défense.

Entre autres, les enfants habitant le milieu rural souffrent également des conditions de vie marquées par la vague de froid qui règne et qui provoque l’apparition des maladies liées au froid. La grippe qui fait partie de ces maladies engendre des complications sur l’appareil respiratoire des enfants et, ce, en l’absence de prise en charge médicale, appropriée. Selon des médecins, la mauvaise prise en charge de ce genre de maladies chez les enfants risque de provoquer d’autres maladies plus graves. Entre autres, le programme de vaccination qui a observé ces dernières années des perturbations inquiétantes à cause du manque de vaccins a eu, également, des répercussions sur la santé des enfants en bas âge, d’autant plus que des retards ont été enregistrés dans leur programme de vaccination.

La qualité de soins en Algérie : Comment l’évaluer pour l’améliorer

Ce qui est différent aujourd’hui, c’est une préoccupation largement répandue parmi les professions de la santé sur la qualité de soins de santé. Ceci est couplé à l’insatisfaction croissante de la part de la population et des décideurs politiques au sujet du système de soins de santé, des pressions incessantes pour le contrôle des coûts et les incertitudes quant à l’effet de la compression des coûts sur la qualité des soins. Afin de concevoir une stratégie pour améliorer la qualité des soins, il serait nécessaire sinon primordiale de procéder à une étude approfondie pour déterminer les véritables aspects et piliers de la qualité des soins.

La nécessité d’une définition claire de la qualité des soins

Généralement, notre pays est perçu comme ayant une base faible, néanmoins perfectible, de soins de bonne qualité, et les citoyens sont généralement insatisfaits de la qualité des soins qu’ils reçoivent.  Cette perception est très contradictoire avec les moyens humains et matériels prodigués pour améliorer le service dans tous les secteurs de la santé, nous citons à titre d’exemples la modernisation des structures de soins, la multiplication et le développement des structures de santé de proximité, ainsi que l’ouverture de plusieurs nouveaux centres hospitalo-universitaires dans les cinq différentes régions sanitaires du pays. Mais la sur-utilisation des services inutiles et inappropriés, la sous-utilisation des services nécessaires, certaines incompétences techniques (médicales et gestionnaires), et les relations interpersonnelles ou les mauvais jugements dans la prestation de services appropriés font penser que des problèmes importants existent dans la qualité des soins et dans les approches actuelles de l’assurance qualité. Ces problèmes sont suffisants pour justifier une réorientation majeure de l’assurance qualité dans notre pays et, en particulier, une stratégie plus globale d’assurance qualité dans l’assistance médicale fournie. Il faut avouer qu’il n’y a pas de cadre conceptuel ou une approche unique pour la qualité de soins susceptibles de convenir à tous les besoins. Aussi, il existent différentes approches pour la qualité des soins qui peuvent être revues ou assurées pour les différents sites de santé (hôpitaux, cliniques, dispensaires) et pour différentes structures organisationnelles.

L’amélioration de la qualité des soins passe obligatoirement par une définition claire de la qualité des soins. Dans ce cadre, la définition faisant l’unanimité au niveau international est signée de l’institut de médecine des Etats-Unis, lequel propose pour qualité des soins : «la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment».

Trois facteurs qui font le trépied de la qualité des soins:

On peut considérer que la qualité des soins repose sur trois facteurs, sur lesquels on peut agir de manière complémentaire:

 

 

 

 

 

Les structures de soins disponibles: Les hôpitaux, cliniques, cabinets médicaux généralistes et spécialistes.

Les règles d’organisation du système de soins en fonction des objectifs fixés à partir des besoins sanitaires. Elle implique notamment les critères d’accès aux soins et de prise en charge des patients.

La compétence professionnelle des soignants qui relève de :

– La formation initiale, universitaire, sanctionnée par un diplôme national, une qualification délivrée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins.

– La formation continue qui relève des associations de FMC et des sociétés savantes. Le développement et l’évaluation de la compétence professionnelle n’ont de sens que dans le cadre d’un système de soins cohérent et accessible aux patients à qui il est destiné. La qualité d’un système de soins doit être évaluée à l’aune des «besoins du patient». Cette notion de «besoins du patient» est plus complexe que le simple désir d’acheteur dans un système commercial. Dans le cadre médical, les «besoins du patient» doivent également inclure :

– Des impératifs médicaux, parfois contradictoires avec la demande immédiate exprimée par le patient;

– Une logique de prise en charge qui passe parfois par une étape de confrontation et de négociation entre le médecin et son patient dans laquelle l’écoute et la pédagogie sont toujours nécessaires. Cette complexité peut également être abordée sous l’angle de la décision médicale. Celle-ci repose à la fois :

– Sur des données factuelles, «scientifiques», sans cesses contrôlées, vérifiées, mises à jour (la médecine basée sur les preuves)

– Sur des données issues de la compréhension et de l’analyse de la demande du malade

– Sur les réalités du système de soins (contraintes administratives, offre de soins, conditions d’accès aux soins, etc). Ces trois pôles, également légitimes, suscitent des contradictions. C’est tout l’art médical que de savoir les détecter, les analyser et les résoudre. La pratique médicale doit être évaluée afin de détecter ses déviances et y apporter les corrections nécessaires. Elle est cependant souvent difficilement observable, l’évaluation pourrait être indirecte et porter sur :

– Le procédures mises en place.
– Les pratiques elles-, quand elles sont observables.
– Les résultats de ces pratiques.

 

Des approches évaluatives complexes

Les réformes entamées ces dernières années dans le secteur de la santé ne se sont pas justement emparées de la question de l’évaluation et la promotion de la qualité des soins, malgré la pression de la tutelle allant du Ministère de la santé à la Présidence de la République, car toute la difficulté dans l’identification des critères concrets sur lesquels mesurer la qualité des soins. S’agissant de mesurer pour améliorer. Que pourrait-on évaluer, les professionnels ou les établissements? Dans cet objectif, par rapport à quel critère les professionnels de santé seraient-ils évalués? Par rapport à leur environnement (accueil, propreté, équipement, etc), à l’exercice de leurs pratiques (dispositif d’évaluation des pratiques professionnelles, règles de bonnes pratiques, etc)? Ou par rapport à leurs compétences (bilan professionnel, actualisation des connaissances et des pratiques, etc)? Et les établissements de soins, privés ou publics, qui sont en premier lieu concernés par la qualité, leurs services devraient-ils être évalués sur la sécurité? Les coûts? Ou la performance des soins qu’ils prodiguent?

 

Bien sûr l’évaluation doit-être générale et globale et doit prendre en compte tous les intervenants dans leurs différents domaines d’intervention. Le premier pas vers l’évaluation des établissements de soins serait sans aucun doute par la création d’une institution étatique indépendante chargée de procéder à l’accréditation des établissements de soins et qui devrait mettre en oeuvre la qualité des soins: Actuellement, la qualité des soins en Algérie devrait reposer sur le développement de différents outils de mesure axés sur l’évaluation individuelle des professionnels de santé et l’évaluation des établissements respectant les bonnes pratiques (certification, indicateurs, des contrats d’amélioration des pratiques, etc), , la maîtrise des coûts par la rationalisation des dépenses de santé ainsi que l’action du MSPRH relayée par les cinq conseils régionaux de la santé.

En définitif, la qualité d’un système de soins s’évalue in fine sur ses résultats. L’évaluation des pratiques est donc le point de départ de toute démarche qualité en médecine. Cette qualité est bien sûr en fonction de la qualité de ses professionnels, mais aussi des moyens mis à leur disposition. Mais elle dépend également du type de système de soins qu’exige la société. Cette évaluation générale des résultats dépend bien évidemment des référentiels qui ont été choisis et des objectifs que l’on lui assigne. Le classement OMS du système de soins, les réactions et commentaires que cela entraîne illustrent parfaitement la complexité de ces approches évaluatives. Comme celle des textes écrits, l’abord des évaluations de systèmes nécessitent que l’on garde à leur lecture un esprit critique acéré fondé sur une bonne compréhension de ses mécanismes et de ses enjeux.

Il apparaît qu’il ne s’agit ni d’être complètement euphorique ni complètement pessimiste sur les pratiques de la gestion de la qualité dans le secteur de la santé. Une analyse critique, basée sur les évidences scientifiques, laisse penser que la réalisation du plein potentiel de la gestion de la qualité ne va pas de soi. Il en est de même pour son ancrage et sa pérennité. Cela étant, ceci ne signifie pas que la gestion de la qualité n’a aucun avenir dans le secteur de la santé. Il est donc question d’analyser finement les processus de déploiement des démarches qualité. Les enjeux ne se situent pas tant au
niveau de l’utilisation des techniques, ni au niveau de la mobilisation des conditions de succès, mais plutôt au niveau de l’adaptation de la démarche au contexte particulier des organisations sanitaires et au niveau de l’intégration des spécificités de l’action médicale dans cette même démarche.

En conclusion, devant la multiplication des démarches qualité au sein du secteur de la santé, il apparaît fondamental mais aussi urgent de développer des mécanismes d’évaluation appropriés pour évaluer les démarches et les comparer entre elles. La procédure d’accréditation constituerait un incitatif fort à leur développement dans nos hôpitaux et cliniques publiques et privés, même si le démarrage lent de ce processus ne permet pas pour l’instant d’en mesurer l’impact. Ainsi, les tutelles n’ont pas encore intégré les résultats de la procédure dans le cadre de leur processus de décision, les professionnels n’y retrouvent pas toujours leurs préoccupations spécifiques prises en compte dans les référentiels utilisés, le public enfin n’est pas habitué à des informations proches ni de ses préoccupations immédiates ni de ses préoccupations lointaines.

Le développement des démarches les plus efficaces ne pourra se faire qu’au regard des efforts demandés par leur mise en place, tant sur le plan humain que financier. Une réflexion doit être menée pour répondre à la question: Comment saurons-nous que cela marche?

 

 

Systeme de sante en algerie

 

le système de santé algérien

le système de santé algérien est entré dans sa cinquantième année. Le but de ce document est de présenter les caractéristiques actuelles de ce système, en restituant les différentes étapes de développement qu’il a connues. C’est ainsi que nous allons décrire successivement les étapes qu’il a franchies, puis que nous aborderons le contexte démographique et socioéconomique dans lequel il s’est développé, que nous décrirons les aspects concernant la morbidité et la mortalité enregistrées dans le pays, et les réponses du système aux défis représentés par la prise en charge de la santé de la population, défis dont les caractéristiques ont évolué dans le temps.
Le système de santé publique en Algérie
La santé est non seulement un droit universel fondamental, mais aussi une ressource majeure pour le développement social, économique et individuel. Compte tenu de ce principe, l’Algérie a consacré dans sa Constitution le droit des citoyens à la protection de leur santé. Si des résultats incontournables sont enregistrés aujourd’hui, il n’en demeure pas moins que le système national de santé algérien est confronté à de multiples contraintes qui altéreront son efficacité et ses performances. L’inadaptation de son organisation, de sa gestion et de ses modalités de financement face aux mutations socio-économiques que connaît le pays doit être combattue sans pour autant remettre en cause les principes d’équité, de solidarité qui fondent le système national de santé. L’enjeu est de taille : comment préserver et consolider les acquis ? Quelles sont les mesures à prendre pour adapter le système aux nouveaux défis en matière de santé publique ?
Évolution du système de santé algérien :
l’histoire contemporaine de l’Algérie est profondément marquée par
deux évènements majeurs dont l’impact social est encore très perceptible de
nos jours : la colonisation française (1830-1962) et une guerre d’indépendance particulièrement destructrice (1954-1962).
L’Algérie a subi la colonisation française depuis 1830 jusqu’à la reconnaissance de son indépendance en 1962. Contrairement aux deux pays voisins du Maghreb, jusqu’en 1948, les Algériens relevaient d’un statut particulier, dit de l’indigénat  et les territoires majoritairement habités par des populations indigènes étaient exclus du droit français pour relever d’un statut particulier de communes mixtes , placées sous la gestion d’une administration commandée par l’armée et les représentants des colons.
C’est dans ce contexte que va se mettre en place une politique de santé
dont l’évolution sera marquée par deux éléments majeurs: la volonté de prise
en charge des problèmes de santé de la population par l’État et la disponibilité de ressources financières, largement dépendantes de la rente pétrolière .On peut ainsi, en ayant en mémoire ces deux éléments, identifier, dans l’évolution du système national de santé, quatre périodes s’étendant schématiquement de 1962 à 1972, de 1973 à 1986, de 1987 à 2003 et de 2004 à aujourd’hui
La période 1962-1972 :
• 1963. Statut d’exercice public obligatoire pour toute nouvelle installation médicale.
• 1964. Création de l’Institut national de santé publique, établissement
public à caractère administratif (EPA), qui avait pour objet de « réaliser les
travaux d’études et de recherche en santé publique nécessaires au développement des programmes d’action sanitaire et à la promotion de la santé ».
• 1965.  Programmes nationaux de lutte contre le paludisme, le trachome
et la tuberculose mis en place avec le soutien de l’Organisation mondiale de la santé.
• 1966.  Instauration de prestations à mi-temps, dans les services publics,
pour les médecins exerçant dans le secteur privé. Instruction ministérielle
rattachant les unités sanitaires aux établissements hospitaliers dans le cadre
de la gestion de ces unités sanitaires qui se trouvaient dépourvues de gestionnaires. Vaccination de masse par le BCG chez les enfants.
• 1969.  Décret rendant les vaccinations obligatoires et gratuites. Création de la Pharmacie centrale algérienne, dont le mandat assigné étaitd’«assurer le monopole d’importation, de production et de répartition des produits
pharmaceutiques ».
• 1972. Vaccination de masse contre la poliomyélite par le vaccin oral.
La période 1973-1986 :
1973. L’année est marquée par deux mesures très importantes :
• l’ordonnance présidentielle instituant la gratuité des soins
• la mise en œuvre de la réforme de l’enseignement universitaire de
médecine, pharmacie et chirurgie dentaire.
1975. L’année est marquée par :
• la programmation sanitaire du pays (PSP) avec l’adoption de normes
• la mise en œuvre dans tout le pays du programme élargi de vaccination
• l’instauration du service civil: en raison de l’augmentation massive du
nombre  de  médecins  terminant  leur  cursus  universitaire
1979. Il est créé par décret le  secteur sanitaire  et les  sous-secteurs sanitaires. Comme nous l’avons dit précédemment, en 1966, une instruction
ministérielle avait rattaché, en vue de leur meilleure gestion, les unités de
santé situées à proximité des divers hôpitaux, à ceux-ci. Cette décision avait
été prise en raison de la pénurie en gestionnaires du système de santé. Cette
mesure, initialement à visée simplement administrative, a débouché sur le
concept de  secteur sanitaire  qui a été progressivement conçu comme un bassin de population au niveau duquel le système de santé devait intervenir
pour prendre en charge la santé de la population. Le décret de 1979 n’a fait
qu’entériner une situation de fait et a, de plus, établi la notion de sous-secteur qui exprimait l’idée d’une hiérarchisation des soin.
1983. La loi 83-11 du 2 juillet relative aux assurances sociales avalise le
forfait hôpitaux. Ce forfait instaurant la gratuité des soins existait déjà avant
la signature de l’ordonnance,
1984. Le programme national de lutte contre la mortalité infanto-juvénile a été élaboré et mis en place avec la collaboration de l’Unicef.
1986. Le décret 86-25 du 11 février individualise les centres hospitalo-universitaires (CHU) en tant que structures autonomes. Jusque-là, les CHU
n’existaient pas en tant que tels et les services universitaires étaient inclus au
sein des secteurs sanitaires.
La période 1987-2003 :
• 1988. Mise en place du tableau de bord de la santé (TBS) qui permet de
recueillir à tous les niveaux du système de santé une information sur le fonctionnement des structures.
• 1989. Première publication des statistiques sanitaires par la direction
de la planification. Cette publication annuelle sera régulièrement publiée,jusqu’en 2004. Depuis, elle est malheureusement plus irrégulière.
• 1990. Réalisation de l’«enquête santé» effectuée par l’Institut national
de santé publique. Conférence nationale sur la réforme du système de santé.
• 1992. Conférence nationale sur les programmes locaux d’action sanitaire (PLAS). Décrets d’application de la loi 85-05 concernant le médicament.
Ces décrets concernent l’enregistrement des produits pharmaceutiques.
• 1994. Décret exécutif 94-74 du 30 mars érigeant l’Institut Pasteur
d’Algérie, institution centenaire, en établissement public à caractère industriel et commercial (EPIC). Création de la Pharmacie centrale des hôpitaux.
• 1996. Création de l’Institut national de pédagogie et de formation
paramédicale par le décret exécutif 96-148 du 27 avril. Cet établissement à statut d’EPA a pour mission.
• 1998. Création du Centre national de pharmacovigilance et de    matério-vigilance.
• 2000. Réalisation de l’enquête à indicateurs multiples sur la mortalité
infantile (MICS 2) commanditée par l’Unicef et organisée par la direction de la prévention du ministère de la Santé et de la Population.
• 2002, 2003 et 2004. Publication d’un document «annuel» intitulé  La
santé des Algériennes et des Algériens.
La période de 2004 à 2011 :
• 2007. Décret exécutif n°07-140 du 19 mai portant réorganisation des
structures de santé et créant des établissements publics hospitaliers (EPH)
et des établissements publics de santé de proximité (EPSP).
• 2008. Amendement de la loi 85-05 le 20 juillet portant création de
l’Agence nationale des produits pharmaceutiques.
• 2009. Prise de mesures incitatives encourageant la dispensation des
produits génériques ainsi que des produits pharmaceutiques fabriqués localement.
• 2010. Installation d’une commission mandatée en vue de l’élaboration
d’une nouvelle loi sanitaire. Ce projet de loi a été remis au ministre de la
Santé, de la population et de la réforme hospitalière par la commission enjanvier 2011.
• 2011 . Adoption par le ministère de la Santé d’un  plan national cancer.
Nous venons d’énumérer les différentes étapes qu’a franchies le système de santé algérien. Ainsi que nous le verrons dans les chapitres suivants, il est incontestable que des progrès ont été accomplis. Nous verrons. cependant, également, que le système reste confronté à des défis importants.
Évolution du contexte démographique et socioéconomique
la  dynamique  démographique  d’une population constitue un déterminant essentiel de son état de santé. Nous allons, dans ce second chapitre,
Envisager successivement la façon dont cette dynamique s’est effectuée en
Algérie, puis nous présenterons l’évolution des indicateurs macroéconomiques et sociaux liés au système de santé.
Démographie
trois facteurs déterminent la dynamique démographique d’une population : les naissances, les décès et les migrations. En Algérie, le système de l’état civil est performant, et la natalité et la mortalité font l’objet d’une observation continue à travers l’enregistrement des naissances et des décès. En revanche, pour les migrations, il n’existe actuellement aucune source exploitable, les données collectées à une époque par l’Office national des statistiques
auprès des services de la police des frontières n’étant plus disponibles
Évolution de la population totale, des naissances et des décès :  en près de quarante ans, la population algérienne a pratiquement triplé.
TABLEAU Évolution de la population résidente (milliers d’habitants)
Le TABLEAU  montre bien que la population algérienne a augmenté de façon importante au fil du temps, mais il faut noter que son taux de croissance  s’est progressivement réduit.
Évolution des indicateurs macroéconomiques et sociaux
Liés au système de santé
« l’indice de développement  humain est devenu le principal référent au niveau international pour mesurer les efforts déployés par chaque pays pour améliorer le niveau de vie, la santé et l’éducation de ces populations. » C’est par cette
Phrase que débute le rapport national algérien sur le développement humain
pour l’année 2008 et c’est de ce rapport que nous avons extrait les informations concernant ces différents indicateurs. Nous envisagerons successivement les aspects concernant l’évolution de l’indice de développement humain (IDH) et de ses trois composantes, l’indice d’espérance de vie à la naissance, l’indice du niveau d’instruction et l’indice du PIB en parité de pouvoir d’achat, puis la situation du chômage et de l’emploi et enfin, l’évolution des indices associés (indice de pauvreté humaine, indice sexo-spécifique de développement humain, et indice de participation des femmes).
Évolution de la morbidité et de la mortalité
Le système d’information  sanitaire étant jusqu’à ce jour un des points
faibles du système national de santé, notre connaissance de la morbidité et
de la mortalité et de son évolution reste limitée. Dans ce chapitre, nous envisagerons les sources auxquelles il est possible de se référer, puis nous présenterons certaines données sur la morbidité, puis sur la mortalité.
Les sources d’information
Ainsi que nous l’avons rappelé dans notre premier chapitre, l’Institut
National de santé publique (INSP) a été une des premières institutions mise
en place dans le système de santé algérien. Sa mission était de « de réaliser
les travaux d’études et de recherche en santé publique nécessaires au développement des programmes d’action sanitaire et à la promotion de la santé ». Ses statuts ont été modifiés en 1993 par le décret exécutif 93-05 qui lui conférait une triple mission de recueil de l’information épidémiologique, de formation des personnels de santé et de recherche. L’INSP enregistre régulièrement les maladies à déclaration obligatoire et ces données sont publiées depuis 1979 par un bulletin épidémiologique, puis depuis 1989, par le «relevé épidémiologique mensuel». L’INSP dispose d’unités spécialisées (registre du cancer, causes de décès…) et Il dispose également d’un site internet qui relaie les informations dont il dispose, à des fins de rétro-information. Il faut néanmoins insister sur le fait que cette structure est largement dépendante de la collaboration des structures du terrain, et notamment, des services de médecine et d’épidémiologie préventive (SEMEP) dont la mission est de recueillir l’information sanitaire sur le terrain et de la transmettre au niveau central.
Une seconde source d’information est constituée par les enquêtes nationales qui sont menées soit par l’INSP sur demande du ministère de la Santé,
soit par l’une des directions centrales du ministère de la Santé lui-même
(direction de la population, direction de la prévention…). Certaines de ces
enquêtes peuvent être réalisées en collaboration avec d’autres structures,
telles que l’Office national des statistiques ou, encore, à l’initiative d’agences
internationales (OMS, Unicef…).
Une troisième source d’information peut provenir des programmes
nationaux de santé. Ces programmes nationaux, dont les premiers ont été
mis en place en 1966 et dont le nombre s’est fortement accru au fil des années, sont administrés par une direction centrale du ministère (direction de la population, direction de la prévention) qui désigne un chef de programme et est assistée d’un comité technique. Une grande partie de ces programmes sont régulièrement évalués, ce qui permet d’avoir une certaine connaissance de la morbidité et de la mortalité.
Une quatrième source d’information provient de la direction de la pla-nification du ministère de la Santé qui publie, en principe annuellement, les statistiques sanitaires.
Une cinquième source d’information se situe sur le site de l’Agence nationale pour la documentation en santé (www.ands.dz). Enfin, le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière dispose d’un site auquel il est possible d’accéder.
Cette brève énumération permet de constater l’état d’éclatement du sys-tème d’information sanitaire
La réponse du système de santé
Dans  cette  quatrième partie nous envisagerons la réponse que le système de santé apporte aux problèmes de santé de la population. Nous décrirons successivement l’organisation actuelle du système de santé, puis nous
présenterons ses ressources et, enfin, les différentes actions entreprises.
L’organisation du système de santé
Le système est dirigé  par le ministre de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière. Le ministre a pour mandat de mettre en application
le programme du président de la République à travers le plan d’action du
gouvernement. Ce plan d’action adopté en mai 2009 comporte, pour le secteur de la santé, cinq volets :
• améliorer la couverture sanitaire ;
• améliorer la qualité des prestations ;
• prendre en charge les transitions démographique et épidémiologique;
• atteindre les objectifs du millénaire pour 2015 ;
• rationaliser la gestion et promouvoir la coordination avec les autres secteurs.
Le ministre a sous son autorité le secrétaire général qui supervise l’action des huit directions centrales du ministère (direction de l’administration et des moyens, direction de la pharmacie, direction de la planification, direction de la prévention, direction de la population, direction de la réglementation, direction des ressources humaines, direction des services de santé) ainsi que l’inspection générale. L’activité du ministère de la Santé s’inscrit dans le cadre d’un décret exécutif qui détermine les structures et organes de l’administration et fixe les attributions de ces entités. Un nouvel organigramme a été élaboré en 2010 mais n’est pas encore mis en place.
Certaines institutions interviennent en tant qu’organismes d’appui au ministre de la Santé. Le président du conseil d’administration de ces institutions est le représentant du ministre au sein du conseil. Ces institutions peuvent être classées en :
• organismes de sécurité sanitaire : l’Institut national de santé publique,
le Laboratoire de contrôle des produits pharmaceutiques, l’Agence nationale
du sang, le Centre national de pharmacovigilance et de matério-vigilance, le
Centre national de toxicologie ;
• organismes d’appui logistique : l’Institut Pasteur d’Algérie, la Pharmacie centrale des hôpitaux ;
• organismes de formation, de documentation, de recherche et d’information: l’Ecole nationale de santé publique, l’Institut national de pédagogie et de formation paramédicale, les écoles de formation paramédicale et l’Agence nationale de documentation en santé.
Les personnels et les structures de santé sont, dans chacune des 48 wilayas , placés sous l’autorité du directeur de la santé de la wilaya qui est membre de l’exécutif de wilaya. Actuellement, au sein de ce système coexistent trois sous-ensembles : le secteur public, le secteur parapublic et le secteur privé. Il existe quelques passerelles entre ces trois sous-ensembles, dans la mesure où l’amendement de 1999 de la loi 85-05 permet à certains personnels du secteur public d’exercer des vacations au sein du secteur parapublic ou privé et que, d’autre part, des personnels du secteur privés peuvent exercer après conventionnement au sein du secteur public.
Les ressources humaines
nous envisagerons successivement la situation des personnels médicaux et paramédicaux, puis celle des personnels administratifs, techniques et de services .
Les personnels médicaux et paramédicaux : l’annuaire des statistiques sanitaires du MSPRH de l’année 2006 a publié, pour cette année, les chiffres de
14 273 médecins spécialistes, 25818 généralistes, 9684 chirurgiens dentistes et 7267 pharmaciens exerçant dans le pays. Du point de vue des personnels  paramédicaux,  il  recense  56710  infirmiers  diplômés  d’état,
22040 brevetés et 2516 aides paramédicaux. Ces données rassemblées dans
le  TABLEAU  appellent quelques commentaires.
              Les personnels médicaux et paramédicaux  (nombre par habitant)
Le financement
Le financement du système  de santé constitue, dans tous les pays, une question particulièrement controversée qui a donné lieu à différentes réponses selon ces pays. En Algérie, le budget de fonctionnement du secteur est annuellement établi dans le cadre de la loi des finances, avec une contribution de l’État, une contribution de la Caisse nationale d’assurances sociales (Cnas), contribution qui varie d’une année à l’autre et, enfin, par une participation des usagers qui est fixée par voie réglementaire. Le budget d’équipement est, lui, assuré par l’État pour ce qui est du secteur publique.
Le budget de fonctionnement est réparti en dix titres. Le TABLEAU 71 présente ici le budget national de l’année 2008. Une fois octroyé dans le cadre de la loi, ce budget est réparti entre les établissements placés sous la tutelle du ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière. Cette
répartition est finalisée au terme d’une concertation entre les chefs d’établissements du secteur de la santé et la direction centrale concernée.
Depuis le début des années 1990, plusieurs tentatives de mettre en place une contractualisation des actes médicaux ont été entreprises et des exercices de simulation ont été faits dans différentes wilayas, mais ces tentatives n’ont pas abouti à ce jour. Dans ce domaine, une première remarque s’impose. La  contractualisation est présentée à la fois comme une nécessité et comme une solution pour faire face aux problèmes que connaît le  système de santé.
Ainsi que nous l’avons dit, depuis le début des années quatre-vingt-dix, plusieurs structures ont testé les procédures de la contractualisation. Le principe en est simple : il s’agit d’identifier tous les actes faits lors de l’accès
d’un patient au système de santé et de rémunérer la structure ou le professionnel qui ont pratiqué les actes en question. Pour mettre en place un tel système, il suffit de répondre à trois questions:
• quels sont les actes qui ont été dispensés au consultant ? Il s’agit d’établir une nomenclature des actes ;
• combien a coûté l’acte ? Il s’agit de déterminer le coût de chaque acte
en prenant en considération le nombre et la qualité des différents intervenants, donc le prix de leur intervention et l’amortissement des matériels ;
• qui doit payer l’acte? Cela revient à répondre à la question de savoir qui
finance et on peut envisager trois intervenants : l’État, à partir de l’impôt, les
assurances, à partir d’une contribution préalable des usagers qu’il s’agisse d’un
système de type sécurité sociale ou d’assurances privées et, enfin, les usagers eux-mêmes au coup par coup. La réponse à cette question doit relever de la loi.
Jusqu’à présent, des réponses incomplètes ont été données à ces questions, notamment en ce qui concerne la troisième question de telle sorte que nous restons dans l’incertitude en matière de financement du système de santé.
Un second problème abordé en 2001 mais qui a été depuis totalement perdu
de vue depuis concerne les comptes nationaux de la santé. Il est urgent de mettre en place des mécanismes pérennes dans ce domaine, en formant des personnels qualifiés dans ce domaine et en élaborant les procédures adéquates.
Quelques indicateurs sanitaires et sociaux
Système de santé : quelle place pour la santé publique ?
La question peut paraître saugrenue. Effectivement, énoncer que la santé publique est la pierre de touche de notre système de santé, autant en tant que droit des citoyens, qu’en tant que responsabilité des gouvernants, relève de l’évidence. Le fait est que, comme pour toute représentation trop générale, la santé publique est appréhendée selon une perception quasi-intuitive plutôt que par une définition précise de ses fonctions. Première conséquence négative, le concept est volontiers galvaudé, souvent traduit selon les intérêts des uns et des autres, plutôt qu’en fonction d’une finalité propre. Or, à l’heure ou le système de santé est tant décrié, il est essentiel de parvenir à une définition claire des responsabilités institutionnelles en matière de santé publique, dans ce qui est spécifique à cette dernière, et ce, afin de pouvoir rendre compte objectivement des résultats, d’une part, et comme préalable indispensable à toute démarche d’amélioration de la qualité des prestations, d’autre part. Autre conséquence négative, l’absence de définition précise des tâches des personnels de santé publique est à l’origine d’une dépréciation de ces personnels, y compris et surtout sur le plan statutaire, ce qui génère un véritable malaise socioprofessionnel, De la santé publique : quelques idées reçues.
Pour des raisons historiques évidentes, le sens commun assimile encore largement la santé publique à la gratuité des soins. Cependant, si l’une des fonctions de base de la santé publique est effectivement de permettre à toute la population d’avoir accès à des soins appropriés, ceci doit se faire à des coûts supportables pour la collectivité. Or la gratuité non seulement ne permet aucune maîtrise des coûts, et s’avère de ce fait ruineuse, mais ne garantit pas le rapport coût-efficacité des soins de santé. En fait, la véritable clé pour un accès universel aux soins se situe plutôt au niveau du système de protection sociale, cheville ouvrière des politiques de santé publique.
De même, ce n’est pas non plus l’opposition public-privé qui suffit à définir la santé publique, mais les missions spécifiques de cette dernière. D’ailleurs, certaines fonctions de la santé publique pourraient – voire devraient – être assurées par le secteur privé. Parmi les professionnels de la santé, certains en partant d’un point de vue impartial et pour le moins inexact, donnent de la santé publique une définition volontairement restrictive, la réduisant aux seules dimensions du soin curatif et préventif, en lui opposant la pratique hospitalo-universitaire qui, serait la seule à transcender ces seuls aspects
Des missions essentielles de la santé publique.
La santé publique plutôt que par un quelconque cadre formel, se définit essentiellement par ses objectifs. Là se situe la particularité, mais aussi la difficulté. L’Association of Schools of Public Health (ASPH) définit la santé publique comme « les efforts de la société pour promouvoir la santé, et pour prolonger la durée et améliorer la qualité de la vie de la population ». Cette mission générale passe par un large éventail de fonctions et de compétences.
L’ASPH identifie trois fonctions de base :
L’évaluation et la surveillance de l’état de santé de la population afin d’identifier les problèmes de santé et d’en fixer les priorités.
La proposition de politiques publiques pour résoudre ces problèmes de santé selon les priorités identifiées, au niveau local ou national, et dont l’élaboration s’appuie sur les niveaux de preuve scientifique (recherche en santé publique, analyse des systèmes de santé, coopération internationale en santé).
La garantie d’un accès équitable à des soins appropriés et « coûts efficaces », pour toute la population y compris la promotion de la santé et la prévention des maladies et l’évaluation de la qualité de ces soins.
L’Organisation Mondiale de la Santé cite en outre comme actions spécifiques de santé publique santé scolaire, la réduction de l’impact des urgences et des catastrophes en matière de santé, la santé au travail ainsi que les missions de laboratoires de santé publique. Les actions entreprises pour atteindre les objectifs de la de la santé publique, définissent la pratique de la santé publique.
De la dualité de la santé publique
Le signe le plus marquant de l’absence de lisibilité quant au missions des différents acteurs en santé publique dans notre pays se voit à travers l’affrontement de deux visions pourtant théoriquement complémentaires et interdépendantes.
La première est représentée par la santé publique appliquée ou praticienne, dont les praticiens spécialistes de la santé publique constituent le fer de lance. Celle-ci se définit comme l’application organisée des connaissances disponibles pour remplir les fonctions essentielles de la santé publique telles que définies ci-dessus, et le développement compétences nécessaires pour atteindre ses objectifs .
La deuxième, qu’on pourrait dénommer santé publique académique est incarnée par le corps des hospitalo-universitaires. Elle se définit comme la poursuite des études universitaires dans le champ de la santé publique. Ses champs d’action sont la recherche formelle. .l’enseignement, et l’expertise appliqués à la santé publique.
Pris seul, Le modèle académique classique fondé sur l’acquisition de savoir de plus en plus pointu, n’est pas approprié pour la résolution des problèmes complexes de santé des populations tels qu’ils se posent sur le terrain. Cela tient à un obstacle conceptuel majeur lié à la nature même de la mission de l’université : celle-ci est fondamentalement engagée dans la recherche du Savoir pour le Savoir, car « l’excellence et non l’adéquation (aux besoins de la société) est le critère de performance de toute les Facultés ».
S’y ajoute un autre obstacle, structurel celui-là, lié à la distribution géographique particulière des centres hospitalo-universitaires (nous y reviendrons.)
En fait, la résolution de ces problèmes nécessite l’élaboration de standards d’excellence dans chacun des deux domaines (de la science et de l’art) et surtout un partenariat interdisciplinaire solide entre les deux corps notamment dans les domaines de la formation (travailler à adapter le mieux possible le profil de formation aux besoins du secteur et de la communauté notamment par l’ouverture de terrains de stage dans des services de santé publique.
De la santé publique en Algérie
Dans notre pays malheureusement, ce rapport de complémentarité et de partenariat interdisciplinaire stratégique, non seulement n’existe pas, mais il lui a été substitué un rapport de subordination directe, une sorte de mise sous tutelle de la santé publique praticienne par la santé publique académique, sous le justificatif que tous les praticiens sont formés par les hospitalo-universitaires, avec un raisonnement similaire à celui qui décréterait qu’un conducteur automobile ne pourra jamais rouler plus loin que le moniteur qui lui a appris à conduire !
Plus sérieusement, la santé publique praticienne s’est trouvée ainsi dépouillée de nombre de prérogatives, qui sont réservées au seul corps des hospitalo-universitaires. Ceci a entraîné évidemment un rétrécissement du champ d’action de la santé publique.
Par ailleurs, le fonctionnement de l’université en vase clos,
Le corollaire est le mouvement bien connu de « fuite » des compétences vers le privé, et surtout vers l’étranger, une fois comblées les places disponibles pour une carrière hospitalo-universitaire. Dans cet ordre d’idées, les services hospitaliers de santé publique sont autant de terrains de stages potentiels pour les futurs praticiens, avec cet énorme avantage qu’ils les sensibiliseraient plus aux questions de santé communautaire.
Dans le domaine de la recherche également, un fossé se creuse progressivement entre ce qui est valorisé en tant qu’études scientifiques et les besoins pragmatiques du plus grand nombre.
Or seuls de tels travaux menés à l’échelle locale (secteurs sanitaires), peuvent permettre d’identifier les besoins réels en santé de la population, avec leurs spécificités régionales, de même que la façon optimale d’y répondre. Ces travaux sont également nécessaires pour évaluer l’impact et l’efficience sur le terrain de mesures décidées dans le cadre d’un programme de santé. Ainsi, le spécialiste de santé publique grâce à ses acquis empiriques nés de ses observations sur le terrain, peut être d’un apport capital au sein des comités d’experts
De l’activité complémentaire
Une solution adoptée pour tempérer les revendications salariales de certains corps de praticiens fut d’instaurer en 1997 le droit à l’activité complémentaire à leur profit. Prévue initialement pour une partie des praticiens spécialistes parmi les hospitalo-universitaires, elle fut finalement élargie à tous les spécialistes. Ceci ne faisait en fait qu’avaliser une situation de fait accompli, dans une fuite en avant qui refusait de traiter la question de fond de la revalorisation statutaire de cette catégorie de personnels. Cette mesure, dont l’impact pécuniaire fut au demeurant très inégal selon les spécialités, eut des conséquences désastreuses, donnant raison au paradigme : « Plus grand sera le nombre de médecins       en quête d’honoraires privés, plus grande sera la dégradation des soins dans le secteur public ».
Cette pratique connaît cependant d’ardents défenseurs, qui citent en exemple notamment des pays voisins ou un compromis viable a pu être réalisé entre pratique publique et activité privée. Mais dans ces pays, cela n’a pu se faire qu’en présence de puissants gardes fous. Ce n’est malheureusement pas le cas chez nous : ni notre Conseil de l’Ordre miné par ses dissensions internes, ni l’assurance maladie, prisonnière de ses archaïsmes, ni les autorités sanitaires réduites le plus souvent à de simples relais administratifs sans réel pouvoir de contrôle, n’ont pu jouer ce rôle de garde fous., et sont alors réunis les ingrédients d’une véritable banqueroute sanitaire : débordant allègrement le cadre réglementaire des deux après-midi par semaine autorisées dans le cadre de cette activité complémentaire, Cette pratique a connu un développement anarchique à la faveur de l' »explosion » du secteur privé. Elle n’épargne plus aucun corps ni aucune région du pays, dans un formidable imbroglio échappant à tout contrôle qu’il soit technique ou administratif, engloutissant tel un trou noir les ressources humaines (et matérielles dans certains cas !) de l’hôpital public, et où le malade fait parfois figure de pauvre victime consentante. Car sur ces abus, sont venus se greffer – et c’est de notoriété publique – des pratiques mercantilistes que la morale professionnelle réprouve, et qui parfois relèvent du délictuel.
Devant l’ampleur des dégâts, les pouvoirs publics ont tenté d’y remédier en instaurant une prime incitative « de renonciation à l’activité complémentaire »,
De la carte sanitaire
La carte sanitaire, élément essentiel de la nouvelle loi sanitaire en projet, est sensée consacrer l’équité dans l’accès aux soins pour toute la population.
Celle-ci bute encore à ce jour sur un déséquilibre important au niveau de l’offre de soins. Cette situation est en fait une « séquelle » de la médecine coloniale ; en effet celle-ci s’adressant aux populations européennes de façon discriminatoire, a favorisé la création de centres hospitaliers dans les grandes villes. A l’indépendance, les besoins prioritaires en formation ont naturellement consacré le caractère universitaire de ces établissements.
Adopté dans l’urgence,
Dans les faits, le détournement de services hospitaliers, de la capitale essentiellement, de leur vocation princeps, la santé publique praticienne, tient lieu d’ordre établi.
Au même moment, des services hospitalo-universitaires situés ne serait-ce que dans un rayon de 100 kilomètres autour de la capitale agonisent en raison d’un manque d’encadrement chronique.
L’alibi des besoins en formation pour justifier la mainmise sur les services hospitaliers du centre est ainsi battu en brèche.
. Toujours sous l’angle de la couverture sanitaire, il existe deux objections majeures à La duplication de services hospitalo-universitaires à vocation identique sur une aire géographique restreinte :
la multiplication des services spécialisés annule l' »effet centre » : dans la prise en charge des pathologies rares ou complexes, les résultats sont meilleurs quant les malades sont regroupés dans un même centre, qui parvient ainsi à cumuler une expérience suffisante. (Sans oublier les questions de rentabilité soulevées par la multiplication des plateaux techniques).
Un centre hospitalo-universitaire (CHU) ne peut pas jouer son rôle de centre de référence s’il n’est pas entouré d’hôpitaux de santé publique. Car en réalité, tout hôpital, qu’il soit universitaire ou pas, a tendance à prendre en charge principalement la population environnante. C’est la raison pour laquelle il est souvent difficile pour des malades « hors secteur » d’accéder à un CHU.
D’ailleurs, en dehors de quelques centres spécialisés, il n’existe pas de hiérarchisation évidente en terme de niveaux de soins, et il est courant de voir des malades présentant des pathologies lourdes relevant à priori d’un CHU, réorientés vers des hôpitaux de santé publique pour « prise en charge, faute de place. »
Transition et système de santé en Algérie
Deux thèmes sont prédominants en la matière:
Le premier concerne l’économie hospitalière: en effet l’hôpital se trouve soumis à de multiples interrogations d’une part, d’autre part il est en train d’expérimenter, entre autre, une réforme de son financement ayant nom «contractualisation» dont le bilan et l’analyse concrète restent à effectuer. Nous y avons signé deux papiers.
Le premier a pour seul but de présenter de façon succincte la nature de l’hôpital, au moment où des thèses ulra – libérales tendant à l’assimiler à une «entreprise» se diffusent en Algérie, et donc de les réfuter en présentant les fonctions et les caractéristiques de ce dernier.
Le deuxième thème a trait à l’économie du médicament soit sous la forme de:
– La consommation de médicaments: et donc le versant demande. constitue un essai de détermination de cette consommation au niveau global et donc macro-économique pour une période récente (2001-2006) compte tenu des bouleversements enregistrés en la matière, à l’aide de techniques économétriques et statistiques.
– La production de médicaments et donc le versant Offre. est issu d’une thèse de magister. Soutenue par le premier et encadrée par le second. La production de médicaments et les problèmes qu’elle engendre est plus que jamais à l’ordre du jour en Algérie, mais dans un contexte totalement bouleversé par rapport aux papiers que nous y avons consacrés, il y a quelques années. .
Refonte du système de santé algérien : quel avenir pour la médecine gratuite ?
Faut-il refonder le système de santé algérien, et quel avenir pour la médecine gratuite ? Une interrogation qui se fait de plus en plus pressante. Et, parce que la politique sanitaire de l’Algérie ne répond plus, aujourd’hui, aux exigences de soins de la population et aux nouveaux défis que celles-ci génèrent, les pouvoirs publics sont mis devant l’obligation de proposer une politique de soins émancipée de toute de toute idéologie et adaptée à l’environnement économique national actuel.
Parmi les communications présentées, durant cette rencontre, nombreuses ont été celles qui ont établi un constat sombre de la situation sanitaire dans notre pays. S’il est vrai que notre système de santé est à bout de souffle et que ce secteur rencontre à présent de graves difficultés, il serait toutefois injuste de faire dans le nihilisme et d’occulter les bénéfices qu’il a apporté par le passé aux Algériens. Il avait, en effet, répondu avec efficacité au besoin d’une population qui s’était retrouvée au lendemain de l’indépendance sans couverture sanitaire, avec une espérance-vie des personnes à 50 ans et une mortalité infantile à 180 pour 1000 naissances. Est-il nécessaire de souligner que l’Algérie disposait, après le départ des Français, tout au plus de 200 médecins ?… Pour 10 millions d’âmes.
Pour autant, des progrès avaient été vite réalisés. Des formations médicale et paramédicale ont été mises en place et une carte sanitaire rapidement établie. Ce dispositif a été un peu plus tard complété par l’instauration de la médecine gratuite (loi 73-65 du 26 décembre 1973). Une décision rendue possible grâce à la nationalisation, le 24 février 1971, des hydrocarbures et qui a sans conteste donné la possibilité au peuple algérien de bénéficier d’une couverture médicale acceptable.
La médecine gratuite a sans aucun doute joué, dans les années qui ont suivi l’indépendance – et même plus tard -, un rôle déterminant dans la prise en charge de la santé de la population. Un choix idéologique qui était, en ce temps, opportun d’autant qu’il entrait en parfaite résonance avec l’orientation politique de l’Algérie libérée. Opter pour le socialisme – une idéologie qui a soutenu la révolution algérienne et accompagné le mouvement de décolonisation et de libération des peuples, africains notamment – était naturel, même si plus tard l’Algérie avait préféré ne pas prendre parti dans la guerre froide qui opposait les pays de l’Est à ceux de l’Ouest, et a décidé de se joindre aux pays non alignés.
-Est-ce que la médecine est encore gratuite en Algérie ? Une question que j’ai soulevée, il y a quelques années, dans une contribution parue en mai 2008 dans le quotidien El Watan. Une interrogation qui en amène une autre plus grave. Est-ce que l’option de la gratuité des soins est un choix toujours pertinent ? En réalité la seule vraie question. Parce qu’elle soulève un problème de fond que les pouvoirs publics éludent, avec beaucoup d’hypocrisie, depuis des années et parce que, plus généralement, elle interpelle dans ses choix fondamentaux le système politique algérien. Pourquoi veut-on sauvegarder cette dernière survivance de la politique socialiste des années 70 ? Une réponse qui demeure un tabou… Pourtant, le délabrement du secteur de la santé reste un problème majeur qui se pose aujourd’hui avec acuité. Dès lors, repenser notre système de santé s’impose comme une évidence et une remise en cause, s’il le faut, du bien fondé de la médecine gratuite devient une nécessité absolue.
Bien sûr, et c’est mon point de vue, cette situation délétère qui prévaut dans le secteur de la santé n’est pas à inscrire uniquement à l’actif de ce choix politique, je veux dire de la médecine gratuite. Une situation sanitaire qui pose le problème plus général de la gouvernance et de la gestion des affaires publiques. Mais le ministère de la santé imputait déjà la détérioration de la qualité de la prestation médicale à la gratuité des soins et… à la baisse des ressources financières du pays. Une commission intersectorielle venait de rendre son rapport, c’était en 1990. Dix ans plus tard, en 2001, une enquête diligentée par ce département ministériel fait un diagnostic encore plus alarmant et relève avec insistance la dégradation avancée du secteur de la santé. Pour autant, le gouvernement ne s’en est pas particulièrement inquiété. Pendant que le débat devenait pressant, les pouvoirs publics, faisant preuve d’incurie, sont restés inertes.
Le réalisme économique veut que l’époque de la médecine gratuite « version années 70 » soit définitivement révolue. Quand bien même, le précédent ministre de la santé avait déclaré, non sans fierté, que l’Algérie reste un des rares pays à offrir la gratuité des soins à ses citoyens. Hier une vérité mais, compte tenu des circonstances, un mensonge éhonté aujourd’hui. Un choix politique d’hier qu’il ne faut certainement pas aujourd’hui congédier sans en avoir fait le bilan et sans en avoir tiré les enseignements. Une halte sur cette option est indispensable afin d’examiner avec clairvoyance et objectivité non seulement ce qu’elle a apporté à notre système de santé mais aussi quelles en sont ses tares et ses faiblesses.
La société algérienne s’est transformée, son mode de consommation a changé, et sa demande en matière de santé s’est accrue. Les défis sont nouveaux. En témoignent les cancers qui sont en constante augmentation, le diabète et les maladies cardiovasculaires qui prennent des proportions alarmantes… Des affections qui coûtent très cher et que la médecine gratuite peine à prendre en charge ; des exigences nouvelles que le secteur de la santé n’arrive pas à satisfaire convenablement. C’est pourquoi, il est nécessaire de libérer de toute forme d’idéologie la politique sanitaire et repenser, à la lumière des impératifs économiques actuels, le système de soins de l’Algérie.
La refondation du système de santé se présente aujourd’hui comme un besoin insistant. Elle est devenue une priorité, une urgence, parce que la gratuité des soins apparaît en décalage avec les transformations incessantes de la réalité sociale algérienne, et est de plus en plus incapable de satisfaire une « consommation » médicale qui s’est grandement accrue en parallèle avec l’amélioration de la qualité de la vie et de l’accès à l’information. L’environnement économique national (et international) a changé et, depuis le milieu des années quatre vingt, le coût de la vie a été multiplié par dix. Seul celui (le coût) de la prestation médicale est resté figé sur la même tarification. Le montant de la consultation du médecin, celui des examens biologiques et radiologiques ou encore celui de la prestation hospitalière (repas et hôtellerie) sont remboursés sur des barèmes qui datent de plus de vingt cinq ans. Dans le secteur public, les salaires des médecins et ceux des autres personnels sont restés les plus bas. La santé est le seul secteur à subir, à la fois, les effets de l’inflation et à ne pas bénéficier des avantages de l’économie de marché.
Les pouvoirs publics doivent abandonner l’idée que préserver la santé du citoyen n’est pas rentable et se décider à aligner le coût de la prestation médicale sur celui du kilo de tomates, de la pomme de terre ou encore celui de la viande, autrement dit sur le coût de la vie. Une telle décision nécessitera évidemment un accroissement des dépenses de santé et grèvera assurément le budget de la caisse de sécurité sociale. Mais voilà une occasion qui tombe à point nommé pour redéfinir la place de cet organisme (la sécurité sociale) dans le système de santé et de le restaurer dans sa mission originelle
Actualiser les tarifs des prestations servies aux malades et les adapter à la réalité du coût de la vie mettront en péril la caisse de sécurité sociale. Une certitude. Mais il y a des solutions pour sa sauvegarde et mettre à l’abri de la faillite la CNAS ne doit pas se faire au détriment de la santé du citoyen, du médecin ou de la qualité de la prestation médicale. Il appartient à cet organisme et à son ministère de tutelle de faire preuve d’ingéniosité pour éviter la banqueroute.
La médecine gratuite, un système de soins qui n’est plus adapté, un constat indéniable. Pourquoi ? Parce qu’elle n’a plus sa place dans le système économique pour lequel l’Algérie a aujourd’hui opté. Pour que cet acquis social généreux survive aux coups de boutoir qu’il reçoit, il est indispensable de lui donner les moyens de sa politique. Pour l’instant, ce n’est pas le cas, quand bien même durant ces dix dernières années notre pays s’est franchement enrichi. Les pouvoirs publics ont profité de cette manne financière pour s’abimer dans la gabegie. L’Etat a investi 281 milliards de DA pour le plan quinquennal 2010-2014, le seul pays de la région à débourser 8% de son PIB pour les dépenses de santé, nous est-il dit. Cet argent a été gaspillé dans l’achat inconsidéré d’équipements coûteux qui sont installés, en dépit du bon sens, dans des structures de santé qui ne peuvent pas, faute de personnel, les utiliser. C’est le cas notamment des scanner et autres IRM dont sont équipés certains hôpitaux de l’intérieur du pays – même quelques CHU – et qui ne possèdent pas de médecins spécialistes en radiologie.
Une mystification permanente. Pendant ce temps, la population n’a pas accès à des soins de qualité. Il faudra bien arrêter de lui mentir et tourner cette page d’une médecine gratuite-alibi. Mais il faudra aussi imaginer un système de santé nouveau, en harmonie avec les exigences de l’économie de marché ; un système qui ne laisse pas sur le bord de la route les malades les plus défavorisés et les non assurés, des citoyens qui doivent continuer à bénéficier de notre solidarité.
Pour le cinquantenaire de l’indépendance, le peuple algérien mérite bien ce cadeau.
Une étude sur le système de santé algérien
Le système de santé ne cesse de faire parler de lui dans notre pays. Une étude réalisée par le laboratoire du Groupe de recherche en anthropologie de la santé (GRAS) de l’université d’Oran, soutenue par l’OMS Afrique, sur les prestations de soins de santé essentiels en Algérie, a fait ressortir l’insatisfaction de la population confrontée à un mode de fonctionnement des services de soins de santé essentiels.
Pour soutenir le malade, une association nationale d’aide aux malades en difficulté a vu le jour à Oran il y a plus d’une année. Cette association caritative à but non lucratif, qui a été agréée par la wilaya d’Oran, installée, a pour mission la prise en charge des malades sur le plan médical. Selon M. Bendjelida, président de l’association, «dans ce cadre le malade en difficulté sera recommandé, dirigé et si besoin accompagné et transporté vers un service spécialisé pour diagnostic et prescription d’un traitement, le malade sera pris en charge en cas de pathologies lourdes grâce au concours de médecins spécialisés.
Des démarches administratives seront effectuées pour l’obtention d’une prise en charge dans des centres de référence grâce à l’aide éventuelle de bienfaiteurs dont des médecins et administrateurs». Selon le même interlocuteur, «notre association à but non lucratif, a pour mission essentielle d’aider les malades de tout âge, vivant en Algérie et en difficulté tant sur le plan du suivi médical, psychologique, social, administratif et juridique avec la collaboration d’adhérents et de donateurs en fourniture de matériels et dons. Nous espérons même aider les handicapés. Notre objectif est le soulagement et la guérison du malade en l’aidant au mieux, et ce, selon nos capacités et moyens disponibles.
Le malade sera recommandé et dirigé (et si besoin accompagné et transporté) vers un service spécialisé de référence pour être consulté et recevoir les soins nécessaires». M. Bendjelida a ajouté que sur le plan administratif, «pour le malade indigent et non affilié à la CNAS, toutes les démarches administratives seront engagées au niveau des services de la Direction de l’Action Sociale et autres en vue de l’octroi de la carte «Chifa» lui permettant des soins et médicaments gratuits. Toute aide et toute assistance seront également données au malade, en cas de maladie grave ne pouvant être soignée en Algérie et nécessitant son transfert à l’étranger. Cinq malades nécessiteux ont déjà été transférés à l’étranger grâce aux bénévoles de l’association et aux concours de médecins algériens résidant en France.
Sur le plan social et psychologique, le patient, en cas de maladie grave, sera soutenu aussi moralement que psychologiquement et peut être confié à un psychologue ou autre». Pour rappel, les résultats de l’étude initiée par le GRAS réalisée par 23 fonctionnaires des services de soins de santé essentiels caractérisée par des logiques de distanciation sociale, par des conditions d’accueil, révèlent l’absence de reconnaissance sociale de la personne. La population est surtout, à la quête d’une médecine de proximité qui suppose à ses yeux, l’instauration d’une relation thérapeutique approfondie et continue avec le personnel de santé.
—La réforme du système de santé en Algérie
Tous les systèmes de santé dans le monde ont traversé des crises plus ou moins graves ; qui ont nécessité des réformes et à chaque fois les principes de l’Etat providence sont maintenus, dans les pays à base assurancielle « Réforme Française, Néerlandaise, Allemande » comme dans les pays à système national de santé « Réforme Britannique », même les Américains ont suivi avec l’adoption de la dernière loi sur la réforme de la santé.
En Algérie la protection de la santé des citoyens est un droit constitutionnel et depuis 1974 la Médecine est gratuite « Ordonnance n° 73-65 du 23 Décembre 1973 ».
Les résolutions du 4ème Congrès du parti FLN sur la santé 1980 et le large débat populaire qui a suivi constituent un choix politique clair quand au devenir de la santé en Algérie : « Mettre un terme aux disparités régionales, rapprocher les soins de la population, nécessité de développer les soins de base et donner la priorité à la prévention »
De cette volonté politique est née une loi d’avant-garde progressiste, futuriste et moderne «La Loi 85-05 du 16 février 1985 relative à la protection et promotion de la santé ». Elle est plus actualisée que le projet de loi sanitaire devant la remplacer et qui a été publié puis retiré du site Internet du Ministère de la Santé. En effet, avec le temps la loi 85-05 est devenue contradictoire par ses articles 20 et 21 avec la constitution de 1996 :
Art. 20 – Le secteur public constitue le cadre essentiel d’intervention de la gratuité des soins conformément à l’article 67 de la constitution de 1976.
Art. 21 – L’Etat met en œuvre tous les moyens destinés à promouvoir la santé en assurant la gratuité des soins.
Le système de santé Algérien bloqué maintenant depuis plusieurs année et ce n’est ni la faute de la Médecine gratuite ni de la loi 85-05. Les différents projets de relance de la santé engagés sont restés sans effet sur l’amélioration et développement de la santé, « la carte sanitaire nationale, les plans locaux de santé (PLAS), le Tableau de bord de la santé, les assises nationales de la santé …etc. Tous ces documents intéressants, flambants neufs dans les placards de l’administration de la santé n’ont jamais servi. D’autres fausses solutions contraires à la loi 85.05 ont été préconisées : Le bénéfice du temps complémentaire, de l’activité lucrative pour certaines catégories de praticiens médicaux et la remise en cause de la gratuité des soins par des arrêtés interministériels.
La réforme hospitalière dont la mise en application est annoncée chaque annéee depuis 1998, consiste en une série de mesures, à caractère organisationnel, managérial et financier, à même de répondre aux besoins en soins de la population. Il aurait été plus judicieux d’engager une révision du système national de santé dans sa globalité.
L’arrêté interministériel « Ministère des Finances – Ministère de la Santé et de la Population » fixant la nature et le montant des ressources provenant des activités propres des établissements de santé, met fin au soutien de l’état à une catégorie d’Algériens « les non assurés et solvables » A voir les tarifs fixés des journées d’hospitalisation et examens complémentaires le secteur de la santé en Algérie va devenir la principale source de pauvreté et de mécontentement de la population. La rigidité de ce texte prépare une clientèle potentielle pour les cliniques privées ouvertes à la négociation pour des paiements échelonnés et l’application de prix en fonction de la situation sociale des patients.
Avant l’application de la médecine gratuite en 1974, la solvabilité du malade était évaluée en fonction des critères de richesse et du coût des frais médicaux par des services intersectoriels, le plus souvent relevant des communes. Finalement le patient est classé solvable avec un pourcentage, assuré social, démuni et le tiers payant est identifié le cas échéant durant le séjour du patient à l’hôpital. Aujourd’hui, toutes ces pratiques ont été oubliées et dépassées par les nouvelles méthodes de gestion et de comptabilité.
Il est question aussi de contractualisation des services de santé avec la CNAS, dont chaque secteur concerné lui donne le sens qu’il veut. La CNAS en mauvais élève à lancé plusieurs chantiers de reconstruction du patrimoine perdu avec la médecine gratuite (Centres de diagnostic, cliniques médicochirurgicales spécialisées dans la prise en charge des pathologies lourdes et couteuses) ; cette nostalgie du passé est bien entendu contraire aux principes de la contractualisation. La DAS soumise à une règlementation draconienne ne trouve pas de preneurs pour ces cartes de démunis, personne ne répond aux critères fixés. Le Secteur de la santé livré à lui même n’arrive pas à classer ses malades; dont 80% restent indéfinis sans tiers payant pour le remboursement des frais « c’est le grand perdant ».
Facteurs d’accroissement  des
Dépenses de santé en Algérie
*Transition sanitaire avec affirmation du poids croissant des maladies non transmissibles et la persistance des maladies transmissibles.
*Progrès de la médecine et de la technologie des soins.
*Ajustement de la rémunération des personnels.
*Révision des tarifs de la nomenclature des actes
médicaux => augmentation des  d é penses de la CNAS
*Amélioration du niveau de vie, urbanisation, accidents, stress, comportements à risques.
*Transition démographique (+ 60 % des dé penses de santé entre 2000 et 2020 selon la Banque Mondiale).
*Impact du vieillissement de la population sur la demande de soins : (adapter l’offre et le financement).
*Extension de la couverture sociale.
*Densification de l’offre de soins publique et privée, décentralisation du réseau de soins.
* accroissement des ressources humaines de la santé :
en moyenne 3000 médecins formés/an.
l’offre crée la demande ! !
Pour une meilleure gouvernance du système
de santé : dépenser moins en soignant mieux !
* Apport de l’argent frais pour l’assurance  maladie, c’est inévitable.
*Mais des économies résident aussi dans l’amélioration de la gestion du          système de soins.
* Management moderne bas é sur l’évaluation quantitative scientifique de coûts.
* Optimisation des ressources.
Epilogue
Il est évident que notre système de santé souffre d’un déséquilibre structurel aux dépends de la santé publique praticienne.
Sans une réelle prise de conscience aussi bien chez les professionnels de la santé que chez les pouvoirs publics de la nécessité d’un renforcement institutionnel de cette dernière, d’abord par une revalorisation statutaire de ses personnels à la hauteur des missions qui sont les leurs, ensuite son affranchissement de cette mise sous tutelle imposée, afin de permettre enfin la création de pôles d’excellence en santé publique praticienne, avec la mise en place de leurs normes propres de performance individuelles et organisationnelles (la ré instauration de la progression de carrière pour les praticiens spécialistes de santé publique après sa scandaleuse abrogation en 1993, mais que certains s’évertuent encore à tuer dans l’œuf, est à cet égard une petite lueur dans le tunnel), et enfin l’établissement de saines relations de collaboration interdisciplinaire CHU-santé publique praticienne, le système de santé est condamné à vivre encore longtemps sous le spectre de la contre-performance.
Echapper à cette fatalité est le défi que nous nous devons de relever. Il est à notre portée, pour peu que l’intérêt des générations futures soit au cœur de toutes les préoccupations.
Conclusions
Nous avons présenté certaines caractéristiques du système de santé algérien. Il est manifeste que de grands changements sont survenus dans la santé de la population mais il est tout aussi certain qu’il est confronté à des défis. Il y a trois défis majeurs :
• la mise en place d’une organisation qui permette aux intervenants d’agir
ensemble pour atteindre des objectifs clairement définis en rapport avec
l’amélioration de la santé de la population ;
• l’élaboration d’un système d’information qui soit une véritable aide à la
décision ;
• l’encadrement des différentes activités de santé par des textes réglementaires performants.
Ainsi que nous l’avons dit, le système de santé actuel est caractérisé par
son  éclatement. La suppression du secteur sanitaire a contribué à accentuer cet éclatement, mais celui-ci existait déjà, d’une part du fait de l’antagonisme classique entre l’hôpital et la périphérie et, d’autre part,
du fait du développement du secteur privé et de la non-coordination des deux secteurs pour la prise en charge des patients. L’enjeu est donc de mettre en place une organisation dans laquelle les secteurs public, parapublic et privé, coexistent avec un objectif commun : la prise en charge de la santé de la population. Ce type d’organisation existe dans plusieurs pays. A son point de départ, se trouve une approche commune concernant un bassin de population. Une telle approche pourrait se faire à partir des wilayas sous la responsabilité des directeurs de la santé. Elle pourrait, d’une part, reposer dans chaque wilaya  sur des bassins de population qui seraient l’équivalent des districts sanitaires préconisés par l’OMS . les auteurs écrivaient que « le système d’information reste incontestablement le point faible pour pouvoir apprécier le point de départ, le volume, la qualité et l’organisation des ressources liées à l’application des programmes et à l’atteinte des objectifs dans les délais fixés. La question est ici de savoir s’il est préférable de développer un système d’information de routine auprès des secteurs sanitaires et d’être exposé aux inconvénients bien connus de notifications de maladies transmissibles par exemple ou, alors, de se baser sur une approche plus rigoureuse. Quels sont les services  qui, en plus de leurs activités quotidiennes, sont capables de collecter, traiter et analyser l’information utile ? Dans l’état actuel, les services d’épidémiologie et de
médecine préventive pourraient répondre à une telle demande, sous certaines réserves. Des zones d’observation judicieusement choisies et des enquêtes spécifiques constitueront des pôles et des moyens de formation et d’évaluation utiles.»
Près de vingt ans plus tard, les mêmes questions se posent mais il est indispensable de sortir de l’ornière dans laquelle se trouve le système d’in formation. L’existence d’un réseau informatique tel qu’il est actuellement
devrait permettre de progresser dans ce domaine.
Enfin, outre la nécessité de faire aboutir le projet de la nouvelle loi sanitaire, il semble important que cette loi soit suivie de textes réglementaires d’application.